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青岛市政府购买服务典型案例之二:青岛市60岁以上老年人意外伤害保险项目
来源:青岛市财政局    日期:2019-10-14

青岛市政府购买服务典型案例之二:

青岛市60岁以上老年人意外伤害保险项目

青岛市民政局 

一、项目背景

随着我国老龄化进程的加快,我国老龄化人口规模飞速扩大,由此而产生的老龄化问题日益突出。在众多老人问题中,养老、医疗、生活保障问题、风险预防控制等一直是各级政府重点关心的社会热点问题。老人在日常生活中遭受意外伤害的风险远高于其他年龄群体,不但会增加基本医疗保险的支付压力,也会加重老人及其家庭经济负担。

为贯彻国家4部委《关于开展老年人意外伤害保险工作的指导意见》(全国老龄办发〔2016〕32号)文件精神,青岛市政府积极开展老人意外伤害保险工作,把“为60岁以上老人购买意外伤害保险”纳入2016年政府实事,市民政局、市财政局等4部门制定实施方案,自2016年起启动这项工作,保障范围为:保险起讫前年满60(含)周岁以上的青岛市户籍老年人,年龄不设上限。非青岛市户籍60岁以上老年人可自行参与购买本保险,保费由参保人自行承担,享受与户籍老年人同样的保险价格和保障待遇。

二、项目实施过程

(一)安排保险费用预算

2016-2018年度按照20元/人标准安排预算资金。根据赔付情况以及会计师事务所的审计结果,自2018-2020年度保费提高为25元/人。2016至2017年度,全市参保人数1615513人,累计保费3231万元。2017至2018年度全市参保人数1736862人,累计保费3473万元;2018至2019年度全市参保人数1825520人,累计保费4381万元。

(二)选择承接主体

为提高理赔效率和为被保险人提供专业化保险服务,引入保险经纪公司提供专业服务,保险经纪公司负责成立本项目保险服务中心,中心职能包括建立400呼叫中心受理报案和日常咨询、组建专职服务团队进行纠纷和疑难案件的调解、建设配套网络系统进行案件数据分析和统计、协调和监督保险公司按照有关法律法规以及合同约定开展保险服务。

通过政府公开招标方式,选取4家保险公司组成保险共保体,承保方式为比例共保,由中标的4家保险公司组成保险共保体,根据统一保险方案和理赔机制共同承保本项目,每个区市由1家中标保险公司为主承保,其他3家中标保险公司为从保,主承保保险公司和从保保险公司以及承保比例按照合同约定进行共保。

(三)组织实施投保

本市户籍老年人承保部分,由民政部门作为实施主体,与保险经纪公司、保险公司签署保险合同,依据市公安局户籍管理部门提供的各区市年满周岁以上的老年人统计人数以区市为单位出具保险单,全市户籍老年人参保实行免清单投保,凡年满60周岁以上的户籍老年人自动纳入保险和理赔范围。非户籍老年人承保部分,由本人或其亲属通过400客服专线,由保险服务中心协调安排到区市保险共保体承保,由首席承保人收集资料并出具保单被保险人享受与政府统一购买同等的价格及理赔服务。

(四)服务监管与评估

本项目由委托的保险经纪公司服务对保险公司的日常服务进行监督和考核,对疑难和纠纷案件进行调解处理,对市民的投诉进行受理和反馈。每个月度形成案件数据统计,每个季度上报项目简报,每个保险年度末提交上一年度工作报告,具体汇报上一保险年度承保、理赔情况等风险管理服务工作,并对下一年度项目开展提出具体建议。保险经纪公司针对本项目建立信息数据库,对案件数据进行统计分析,根据意外伤害事故发生的成因和类型,为政府社会治理提供合理化建议。

三、项目成效和亮点

2016至2018年度两年里,项目400电话中心接听报案和各类咨询7万多通,赔款超过5500万元,有至少2.1万老年人享受到了本保险带来的经济补偿。项目充分发挥了社会稳定器的作用,实现了项目开办之初的目的。本项目将继续通过多年的运作,找到保费与赔偿之间的平衡点,使得项目能够长远、健康发展。

(一)坚持政府引导,强化市场机制

本项目是山东省首个普惠制保险项目,也是当年青岛市市办实事之一。将全市民生项目交由商业公司进行市场化运作试一次创新尝试,政府部门给予商业保险发展必要的政策支持,项目运行过程中积极发挥在政策确定、项目监管、资金落实、实施步骤中的积极能动作用,切实保证民生项目按时按质落地,充分调动保险服务机构的积极性。保险经纪公司进行总体运营和监督,保险公司按照约定进行理赔,形成了良性循环的工作机制,本次尝试取得了初步成效。

(二)老年人群体有了专属保险,减轻家庭经济负担

本项目重点解决老年人生活中极易碰到的摔跌伤、溺水、火灾、煤气中毒、动物伤害等外来的、突发的、非本意的、非疾病的因意外伤害导致的身故、伤残、医疗费用支出补偿,利用规模优势,有效突破了保险的年龄限制,确保了老年人有一份基本的保险保障,有效减轻个人、家庭和政府的经济负担。

(三)通过创新合作方式,共筑老年人风险防范体系

开展老年人意外伤害保险项目,将商业保险与基本医疗保险赔付相结合,既有利于发挥商业保险的补充作用,又有利于缓解社会保障压力,提高老年人及其家庭抗风险能力,减少因老年人意外伤害引发的矛盾和纠纷,促进社会和谐与稳定。

(四)坚持惠民政策积极宣传,社会影响力不断提高

本项目通过充分利用各类媒体手段和区市各类宣传平台,宣传媒介包括但不仅限于广播、电视、平面及互联网媒体等,面向全社会开展形式多样的老人意外伤害保险宣传活动。参加2017、2018、2019中国养老产业暨养老服务博览会,进行主题宣传活动等等。为老年人群体普及保险知识,增强风险自我防范意识,让项目政策深入人心。

(五)建立保险服务中心,创新服务机制

本项目通过招标确定一家保险经纪公司,由该机构统一牵头建立统一电话中心,兼备报案转接、日常咨询解答、指导索赔、服务回访、受理投诉等职能,确保一个电话责任到人。其次,由该经纪公司建立纠纷调解中心和数据统计中心,保险公司是营利性机构,其所有工作人员都服务于公司的自身利益,避免不了会产生惜赔、不合理拒赔等现象,由保险经纪公司建立一套纠纷调处的机制,将潜在纠纷化解在初期,保障项目健康有序开展。

四、问题与建议

近年来我市老年人口规模大、增速快,受年龄及身体状况限制,风险呈现多样化。意外伤害保险作为风险管理的一种有效手段,有效缓解了社会保障压力,提高了老年人及其家庭抗风险能力。

但是仅仅依靠保险赔偿还不足以防范老年人面临的各类风险,需要承接主体进一步参与老年人群的社会化管理体系,根据老年人受伤的成因、种类等进行大数据分析,深入研究老年人风险防范措施,把政府购买服务的社会效益最大化。